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LAS COMORBILIDADES Y EL USO DE POLIFARMACIA ES MAYOR EN LOS PACIENTES COINFECTADOS VIH/VHC QUE EN LOS MONOINFECTADOS CON VHC

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Vera Méndez FJ et al han presentado en el V Congreso Nacional del Grupo de Estudio de las Hepatitis Víricas (GEHEP) de la SEIMC un análisis de las comorbilidades y del uso de polifarmacia en pacientes con monoinfección VHC y coinfección VIH-VHC.

Los autores realizan un estudio descriptivo retrospectivo en el que analizan en el período 01/04/2015-30/05/2019 el grado y tipo de comorbilidades asociadas a la hepatitis C y el consumo de polifarmacia en pacientes monoinfectados y coinfectados que recibieron una terapia basada en antivíricos de acción directa en una cohorte del sureste español.

El 85% de monoinfectados y el 92% de coinfectados presentaron al menos una comorbilidad asociada a hepatitis C (p=0.07). El índice de comorbilidad de Charlson (ICC) fue 2.71±1.76 en monoinfectados y 5.22±3.58 en coinfectados (p<0.001). En el 35% de monoinfectados se observó consumo de polifarmacia (≥3 fármacos) frente al 49% de coinfectados (p=0.04).

Los autores concluyen que en coinfectados la polifarmacia es más frecuente y el ICC es mayor que en los monoinfectados. Los trastornos psiquiátricos, la lipodistrofia, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la disminución de densidad mineral ósea (osteopenia/osteoporosis) fueron más frecuentes en coinfectados con diferencias estadísticamente significativas (p<0.05).

Vera Méndez FJ et al. Análisis de las comorbilidades y del uso de polifarmacia en pacientes con monoinfección VHC y coinfección VIH-VHC en una cohorte del sureste español. V Congreso Nacional del Grupo de Estudio de las Hepatitis Víricas (GEHEP) de la SEIMC. Cáceres. Septiembre 2019. Abstract P-28. Enferm Infec Microbiol Clin 2019; 37 (Especial Congreso 2): 29-30

LA RELACIÓN TUMORES DEFINITORIOS DE SIDA / TUMORES NO DEFINITORIOS DE SIDA (TDS/TNDS) DECRECE PROGRESIVAMENTE A LO LARGO DEL TIEMPO

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Recientemente, Montejano R. et al han presentado en la 17th European AIDS Conference (EACS) de 2019 datos sobre la incidencia de tumores en población infectada por el VIH.

El objetivo del estudio fue revisar la incidencia de tumores definitorios de sida (TDS) y no definitorios de sida (TNDS) y los cambios en la tendencia a lo largo del tiempo en una población de 5.411 pacientes infectados por el VIH seguidos en el período 1986-2018 en el Hospital Universitario La Paz de Madrid.

En el período estudiado, 643 paciente fueron diagnosticados de al menos un tumor. Los tumores más frecuentes fueron: cáncer de cérvix (20.8%), sarcoma de Kaposi (20.5%), linfomas no Hodgkin (8%), enfermedad de Hodgkin (6.7%), hepatocarcinoma (4.9%), cáncer anal (4.6%), tumores de cabeza y cuello (4.2%) y cáncer de pulmón (3.9%).

A lo largo del período estudiado la incidencia de TNDS fue aumentando, provocando una disminución en la relación TDS/TNDS. En el período 2007-2018, los TNDS fueron responsables del 65.6% del total de tumores, y en el año 2018, el 75% (25/30) fueron TNDS, especialmente carcinoma hepatocelular (5/25) y cáncer de pulmón (4/25).

Los autores dividen el período de estudio en tres subperíodos: ‘Pre-ART’ (<1996), ‘Early ART’ (1996-2006) y ‘Late ART’ (>2006). En el período ‘Early ART’ los TDS fueron más frecuentes (69.3%), mientras que en el período ‘Late ART’ los TNDS representaron el 65.6% de los tumores.

CAMBIOS EN LA MORTALIDAD DE PACIENTES INFECTADOS POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LA COMUNIDAD DE NAVARRA

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Recientemente Fontela C. et al, en la XXXVII Reunión Científica de la Sociedad Española de Epidemiología (2019), han evaluado la tendencia en la mortalidad y en sus causas en la cohorte de pacientes infectados por el VIH, residentes en Navarra, entre 2000 y 2017.

La mortalidad relacionada con el VIH descendió de 20 por 1.000 personas-año (PA) en el período 2000-2005 a 7,5 por 1.000 PA en el período 2012-2017. La mortalidad por causas distintas al VIH aumentó de 10,6 a 12,3 por 1.000 PA. Descendió el peso en la mortalidad por sobredosis del 10% al 2,7%, y aumentó el del cáncer del 8,1% al 22%, enfermedades cardiovasculares del 5,9% al 10%, y otras causas del 3,7% al 18%.

En comparación con la población general, las personas con VIH presentaron una mortalidad 19 veces superior en 2000-2005 y 10 veces mayor en 2012-2017 (IC95% 8-11). Al excluir las muertes por VIH continuó siendo 6 veces mayor en el segundo período (IC95% 5-7). El exceso de mortalidad fue más pronunciado en mujeres (23 veces).

Los autores concluyen que la mortalidad relacionada con el VIH ha descendido en el período 2012-2017 en comparación con el período 2000-2005, pero que continúa siendo 10 veces mayor que en la población general, lo que refuerza la importancia de la prevención primaria.

El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social autoriza la inclusión de la profilaxis preexposición (PrEP) en el Sistema Nacional de Salud, como una medida más de prevención para el VIH.

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El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social  ha incluido en el último comité de la Comisión Interministerial de precios de medicamentos y productos sanitarios, la profilaxis pre-exposición (PrEP) como estrategia de prevención de la infección por VIH en población de alto riesgo en el Sistema Nacional de Salud (SNS). La PrEP, como intervención biomédica, supone una opción preventiva eficaz más, dentro de la oferta del paquete de la prevención combinada. Está dirigida fundamentalmente a aquellas personas en riesgo elevado, que no van hacer un uso consistente del preservativo durante sus relaciones sexuales, ni van a elegir una pareja sexual en función de ello; o que presentan otro tipo de vulnerabilidades como los usuarios de drogas inyectables. Los criterios de elegibilidad en hombres que tienen sexo con hombres y en personas trans son:
  1. Descartar la existencia de una infección por el VIH
  2. Al menos dos de las siguientes criterios de alto riesgo de infección por VIH:
    1. a. Más de 10 parejas sexuales diferentes en el último año.
    2. b. Practica de sexo anal sin protección en el último año.
    3. c. Uso de drogas relacionado con el mantenimiento de relaciones sexuales sin protección en el último año.
    4. d. Administración de profilaxis post-exposición en varias ocasiones en el último año.
    5. e. Al menos una ITS bacteriana en el último año.
Otras poblaciones de clave a considerar, siempre que se hubiese descartado una infección por el VIH, serían:
  1. PID y comparten material de inyección, incluidos en programas de intercambio jeringuillas (PIJ) y/o terapia sustitutiva de opiáceos (TSO), y que mantienen relaciones sexuales sin protección.
  2. Personas que ejercen la prostitución expuestas a relaciones sexuales sin protección
La mayoría de los estudios han demostrado una eficacia cercana al 86% y una seguridad demostrada tanto en los ensayos clínicos como en los estudios observacionales puestos en marcha en los diferentes países. Los resultados sobre eficacia van íntimamente ligados a la elevada adherencia al tratamiento y eso conlleva un acompañamiento continuo y consejo asistido que potencie y facilite dicha adherencia. Tanto en los ensayos clínicos, los estudios piloto o en los países en los que se implementa la PrEP, se hace en el marco de la prevención combinada, de forma que se promueve fundamentalmente, el diagnóstico precoz del VIH y el cribado de infecciones de transmisión sexual, el consejo para la reducción de conductas de riesgo y la promoción del uso del preservativo Los centros participantes en programas de PrEP pueden ser variados y adaptarse a diferentes realidades. Se pueden considerar las Unidades Hospitalarias de Infección por el VIH, Centros de Atención a ITS o Centros de Salud Sexual o Reproductiva. Ahora es el turno de las CCAA para iniciar la implementación de la PrEP en sus respectivos centros sanitarios.

LOS PORCENTAJES DE MUERTES POR EVENTOS NO-SIDA DIFIEREN SEGÚN SE EVALÚE LA MORTALIDAD A CORTO, MEDIO O LARGO PLAZO

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Los eventos no-sida fueron responsables del 60,4% de los fallecimientos ocurridos en pacientes infectados por el VIH en el período 2007-2017 en la Comunidad de Madrid (CM). Para este análisis se consideraron todos los pacientes incluidos en el Registro de Vigilancia Epidemiológica de la infección por el VIH con independencia del año de diagnóstico de la infección retroviral.

Este porcentaje fue diferente cuando se estudiaron las causas de mortalidad en pacientes diagnosticados antes del año 2007 en relación con los diagnosticados en el período 2007-2017. El corte se realizó en 2007 al tratarse del año en que la CM inició la notificación de casos al Centro Nacional de Epidemiología como parte del Sistema Nacional de Vigilancia de VIH (SINIVIH). En pacientes diagnosticados antes del año 2007 (70% del total de los 44.076 pacientes incluidos en el Registro), la mortalidad ocurrida en el período 2007-2017 se debió a eventos no-sida en el 64,4% de los casos, mientras que en los diagnosticados a partir del año 2007 este porcentaje fue del 39,3%, Es decir, que la mortalidad por eventos no-sida es claramente mayor en pacientes con infección por el VIH de larga evolución.

Mortalidad en el período 2007-2017

 

Pacientes diagnosticados de infección por el VIH antes del año 2007 y fallecidos en el período 2007-2017

Pacientes diagnosticados de infección por el VIH a partir del año 2007 y fallecidos en el período 2007-2017

Causa de muerte

Eventos no-sida

64,4%

39,3%

En pacientes con enfermedad por VIH de larga evolución los eventos no-sida son causa más frecuente de mortalidad que los eventos sida

Este porcentaje presentó valores diferentes cuando la mortalidad fue estudiada a corto, medio o largo plazo tras el diagnóstico de la infección retroviral en pacientes diagnosticados a partir del año 2007 (30% del total de los 44.076 pacientes incluidos en el Registro). Se consideró muerte a corto plazo si ocurría en el primer año tras el diagnóstico, a medio plazo sí ocurría en el período comprendido entre el segundo y cuarto año, y largo plazo cuando habían transcurrido más de cuatro años desde el diagnóstico. En el siguiente cuadro se exponen los datos observados en la CM.

Personas diagnosticadas de infección por el VIH en el período 2007-2017 y fallecidas en la CM. Distribución según tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la infección por el VIH y el éxitus.

 

0-12 meses (corto plazo)

13-48 meses (medio plazo)

>48 meses (largo plazo)

Número de éxitus

221 (61,4%)

81 (22,5%)

58 (16,1%)

Causa de éxitus

Eventos sida

65,0%

46,0%

17,9%

 

Neumonía P.jirovecii: 16,5%

Linfoma no Hodgkin: 21,1%

Neumonía P.jirovecii: 5,4%

Linfoma no Hodgkin: 12,4%

Neumonía bacteriana 5,3%

Leucoencefalopatía multifocal progresiva: 3,6%

Leucoencefalopatía multifocal progresiva: 8,2%

Neumonía P.jirovecii: 3,9%

Enfermedad por CMV: 3,9%

Sarcoma de Kaposi: 3,9%

Toxoplasmosis: 1,8%

Linfoma primario cerebral. 1,8%

Histoplasmosis; 1,8%

Linfoma no Hodgkin: 1,8%

Neumonía bacteriana: 1,8%

 

Otros eventos sida: 27,9%

Otros eventos sida: 7,9%

 

Eventos no-sida

30,9%

39,5%

67,9%

 

Tumores no-sida: 7,2%

Tumores no-sida. 21,1%

Tumores no-sida: 33,9%

 

Hepatopatías: 2,1%

Hepatopatías: 6,6%

Hepatopatías: 14,3%

Desconocido/No consta

4,1%

14,5%

14,2%

Las hepatopatías incluyen a los hepatocarcinomas.

El mayor porcentaje de éxitus por eventos sida se produce en el primer año y se reduce a medio y, especialmente, a largo plazo. De hecho, los eventos sida, como causa de muerte, son más frecuentes que los eventos no-sida cuando el éxitus se produce en los primeros 48 meses tras el diagnóstico de la infección por el VIH. Inversamente, a partir del cuarto año los eventos no-sida son los que adquieren mayor protagonismo como causa de éxitus. Los tumores no sida y la enfermedad hepática son las causas más importantes en el grupo de eventos no-sida.

El protagonismo de los eventos sida como causa de muerte en los primeros cuatro años tras el diagnóstico de infección por el VIH se relaciona con el retraso diagnóstico.  Así, el 84,2% de los fallecidos en el primer año fueron diagnosticados con enfermedad avanzada (CD4<200/µl), el 64,3% de los fallecidos a medio plazo y el 37,5% de los casos de éxitos a partir de los 4 años.

Mortalidad

Porcentaje de fallecidos con recuento inferior a 200 linfocitos CD4+/µl en el momento del diagnóstico de la infección por el VIH

Corto plazo (0-12 meses)

84,2%

Medio plazo (14-48 meses)

64,3%

Largo plazo (>48 meses)

37,5%

 

Vigilancia de la infección por VIH/sida en la Comunidad de Madrid. Situación a 31 de diciembre de 2017. Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid 2018 (Agosto); 24(8)

La Unión Europea aprueba Ibalizumab (Trogarzo®) para el tratamiento del VIH multirresistente

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El Ibalizumab es un anticuerpo monoclonal que actúa sobre el receptor CD4, impidiendo que el VIH pueda usarlo para entrar en las células, por lo que, aunque el fármaco pertenecería a la familia de los inhibidores de la entrada, actuaría a través de un innovador mecanismo diferente al de los fármacos de esta familia actualmente comercializados. Está indicado en personas con el VIH, multitratados y con virus multirresistente, específicamente para aquellas en las que el resto de combinaciones de antirretrovirales no consiguen controlar la replicación viral.

La aprobación está basada en los resultados del estudio en fase III que contó con la participación de 40 personas con el VIH y amplia experiencia en tratamientos. Los participantes tenían mutaciones de resistencia documentadas al menos, a 3 familias de antirretrovirales y para participar debían contar como mínimo, con un antirretroviral al que el VIH fuera sensible además de ibalizumab.

Se administró el fármaco por vía intravenosa cada 2 semanas. El 83% de los participantes presentaron una reducción de la carga viral de 0,5log copias/mL a los 14 días del inicio y el 60% una reducción de 1log copias/mL o superior al 7º día.

A la semana 24, el 43% de los participantes tenía la carga viral por debajo de 50 copias/mL y la mitad de ellos por debajo de 200 copias/mL. El aumento medio de los niveles de CD4 fue de 48 células/mm3.

La tolerancia en general fue buena, y en aquellos casos en los que aparecieron efectos adversos, éstos fueron en su mayoría leves o moderados. Los más frecuentes fueron exantema cutáneo, mareos, dolor de cabeza, fatiga, diarrea, náuseas y vómitos. Una persona interrumpió el tratamiento por sufrir un síndrome de reconstitución inmunitaria (SIRI) que llevó a la inclusión de una advertencia en el prospecto y ficha técnica del fármaco.

Ibalizumab mantuvo su eficacia virológica independientemente de la resistencia o sensibilidad que el VIH tuviera frente a otras familias de fármacos.

LA MORTALIDAD POR TUMORES NO-SIDA (COLORRECTAL, PRÓSTATA Y MAMA) ES MAYOR EN LA POBLACIÓN INFECTADA POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Y EDAD MAYOR DE 65 AÑOS QUE EN LA POBLACIÓN GENERAL

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Es conocido que la incidencia de ciertos tumores no definitorios de sida (TNS) es superior en la población infectada por el VIH en comparación con la población general. Así mismo, los TNS representan una causa importante de mortalidad como se ha mencionado en noticias previas desarrolladas en esta página del grupo GEAM.

Coghill AE et han evaluado recientemente la mortalidad observada en pacientes infectados por el VIH con edad mayor de 65 años y con tumores colorrectales, protáticos y mamarios en relación con pacientes no infectados.

La mortalidad global fue significativamente superior en el grupo infectado por el VIH frente a los no infectados en los tres tipos de tumores:

  • Cáncer colorrectal. HR 1.73 (IC95%: 1.11-2.68; p=0.02)
  • Cáncer de próstata. HR 1.58 (IC95%: 1.23-2.03; p<0.01)
  • Cáncer de mama. HR 1.50 (IC95%: 1.01-2.24; p=0.05)

La mortalidad relacionada con el cáncer se observó elevada en los casos de próstata [HR 1.65 (IC95%: 0.98-2.79; p=0.06)] y mama [HR 1.85 (IC95%: 0.96-3.55; p=0.07)].

El análisis de recaída o muerte mostró un aumento significativo para los casos de cáncer de próstata [HR 1.32 (IC95%: 1.03-1.71; p=0.03)] y de mama [HR 1.63 (IC95%: 1.09-2.43; p=0.02)].

Los autores concluyen que los pacientes infectados por el VIH con cáncer de próstata o de mama, con edad superior a 65 años, presentan un peor pronóstico en comparación con los individuos no infectados por el VIH. Así mismo, consideran que la inmunodepresión asociada a la infección por el VIH juego un papel directo en este peor pronóstico.

Anna E. Coghill previamente había comunicado una mayor mortalidad para determinados tipos de tumores en pacientes infectados por el VIH en relación con la población general (Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2017; 26: 1027-33 y J Clin Oncol 2015; 33: 2376-83).

Coghill AE et al. HIV Infection, Cancer Treatment Regimens, and Cancer Outcomes Among Elderly Adults in the United States. JAMA Oncology doi:10.1001/jamaoncol.2019.1742. Published online August 1, 2019

LA TASA DE REINFECCIÓN POR VHC ES ELEVADA EN EUROPA EN INDIVIDUOS COINFECTADOS CON VIH/VHC Y PREVIAMENTE TRATADOS CON ÉXITO FRENTE AL VHC

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Amele S. et al han presentado recientemente en la décima conferencia de la Sociedad Internacional de Sida (IAS) celebrada en julio de 2019 en México datos en relación con la frecuencia de reinfección por el VHC en pacientes coinfectados con VIH/VHC y previamente tratados con éxito frente al VHC.

En la cohorte EuroSIDA, los autores observaron que los pacientes coinfectados por VIH/VHC y que ‘aclararon’ el VHC tras tratamiento presentaron una tasa de reinfección en los primeros dos años del 13%. Los autores incluyeron 585 pacientes coinfectados que completaron tratamiento frente al VHC obteniendo respuesta viral sostenida con criterios de curación. Todos los pacientes fueron seguidos durante al menos 24 meses. Durante el seguimiento se observaron 13,3% de reinfecciones. Los porcentajes de reinfección fueron significativamente mayores en hombres que en mujeres (15% vs 7.6%; p<0.05) y mayores, pero no significativamente, en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en comparación con personas que se inyectan drogas (PID) 16.4% vs 13.5%; p=0.14).

Datos relativos a las reinfecciones por VHC fueron motivo de una noticia previa en esta página con fecha 04/09/2018. Las reinfecciones por VHC constituyen un importante problema de salud pública y muestran el mantenimiento de las conductas de riesgo. Es necesario reforzar los programas de prevención.

Amele S et al. HCV reinfection among HIV/HCV co-infected individuals in Europe. 10th IAS Conference on HIV Science (IAS 2019), July 21-24, 2019, Mexico City. Abstract WEAB0303