Mes: septiembre 2018

LA PREVALENCIA DE SEROLOGÍA POSITIVA FRENTE AL VIRUS DE LA HEPATITIS A ES SUPERIOR AL CINCUENTA POR CIENTO EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH NOTIFICADOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID DESDE EL AÑO 2007*

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Según datos del último informe anual del Registro de Vigilancia Epidemiológica VIH/sida de la Comunidad de Madrid (CM), el 54,4% de los pacientes infectados por el VIH notificados en el período 2007-2016, con una mediana de seguimiento de 37 meses, presentan serología positiva frente al virus de la hepatitis A (VHA).

El porcentaje de pacientes con serología positiva varía dependiendo del país de origen, del mecanismo de adquisición del VIH y del sexo. Estas diferencias se exponen en la siguiente tabla.

Porcentaje de pacientes con serología positiva frente a VHA

 

País

Conducta de riesgo

Sexo

 

España

Foráneo

UDI

HTX

HSH

Hombre

Mujer

Porcentaje

positivo

frente VHA

42,9%

69,5%

61,8%

65,6%

50,7%

52,6%

66,3%

UDI: usuario de drogas inyectadas. HTX: heterosexual. HSH: hombre que tiene sexo con hombres

En relación al país de origen es razonable una mayor prevalencia en foráneos. El 45,6% de los pacientes notificados en este período fueron foráneos, y entre estos, el 28,2% procedentes de América Latina y el 8,1% de África subsahariana. Estas áreas son de alta prevalencia de infección por VHA, con independencia del estatus frente al VIH. Esta explicación sería igualmente válida para el caso del sexo, dado que en este período el número de mujeres inmigrantes notificado fue de 1.168 frente a 474 mujeres españolas (relación 2.46:1).

Con respecto a la conducta de riesgo, una mayor prevalencia en UDI es conocida desde hace años, y la mayor prevalencia en HTX podría deberse al fenómeno de la migración.

En los últimos años se ha producido un incremento de casos de infección aguda por VHA en la población general. Así, el número de casos notificados al Centro Nacional de Epidemiología en los años 2015, 2016 y 2017 fue de 586, 1.249 y 4.338. Los datos correspondientes a 2018 muestran un descenso con respecto al año anterior; así, a 15 de julio de 2017 se habían notificado 3.044 casos, mientras que a la misma fecha de 2018 el número es de 1.100. Aun así, el Índice Epidémico Acumulado** continúa siendo elevado (3,62).

Datos de la CM, han puesto de manifiesto que al menos el 50% de las infecciones agudas que se están produciendo actualmente responden a un mecanismo de transmisión sexual del VHA, y de estas, dos terceras partes se producen en HSH.

Considerando el incremento de casos de infección aguda por VHA notificados en los últimos años y que muchos de ellos obedecen a contagio sexual, especialmente HSH, es posible que las cifras de seroprevalencia aumenten en los próximos años. Por otra parte, debe incrementarse la vacunación frente al VHA en poblaciones susceptibles.

Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid. 2017; Volumen 23 (Número 10); pp: 5-46

*Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las infecciones por el VIH en la Comunidad de Madrid iniciado en 2007. **El Índice Epidémico Acumulado es la razón entre los casos presentados hasta la semana del año en curso y los casos que se esperan (mediana del quinquenio anterior). Sí es mayor de 1,25 se considera una incidencia alta.

Carlos Cevallos, José Verdejo. Servicio Epidemiología. Dirección General de Salud Pública de la CM.

LA SUPRESIÓN DE LA CARGA VIRAL PLASMÁTICA (CVP) DE FORMA MANTENIDA DISMINUYE EL RIESGO DE DESARROLLAR TUMORES-SIDA Y TUMORES-NOSIDA ASOCIADOS A VIRUS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

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Recientemente, Park LS et al han evaluado si la supresión viral prolongada se asocia a una disminución en el riesgo de padecer tumores en población infectada por el VIH. Los autores, en la cohorte VACS (Cohorte de Veteranos) con muestras de 54.441 pacientes infectados por el VIH  y 104.712 no infectados, evalúan la tasa de incidencia de desarrollo de tumores asociados a sida y la de tumores no asociados a sida.

Los autores consideraron tres grupos diferentes entre los infectados por el VIH: (i) pacientes sin supresión de la carga viral plasmática (CVP) (<500 copias/ml); (ii) pacientes con CVP suprimida durante un período inferior a 2 años; y (iii) pacientes con CVP suprimida a largo plazo (≥2 años). Los tumores fueron clasificados en: todos los tipos de tumores (TTT), tumores definitorios de sida (TS), tumores no definitorios de sida causados por virus (TNS-VIRUS) y tumores no definitorios de sida no relacionados con virus (TNS-NOVIRUS).

Tras una mediana de seguimiento de 7,4 años en el grupo de infectados por el VIH y de 10,1 en el grupo de los no infectados, los autores observaron fuertes tendencias de disminución del riesgo en los 3 grupos de supresión viral (supresión no alcanzada, supresión temprana y supresión a largo plazo) para TTT, una tendencia mucho más débil para TNS-VIRUS y ninguna tendencia para TNS-NOVIRUS. Por tanto, el riesgo de tumores fue más alto en pacientes sin CVP suprimida, y de forma sucesiva, menor en la supresión temprana, menor en la supresión a largo plazo y menor en los individuos no infectados por el VIH.

Tasa de incidencia por 100.000 personas-año y valor de p (p de tendencia)

TTT

Tasa de incidencia

P de tendencia

Supresión no alcanzada

1.748

 

<0.001

Supresión temprana

1.475

Supresión largo plazo

1.155

Grupo VIH negativo

742

TS

 

 

Supresión no alcanzada

474

 

<0.001

Supresión temprana

211

Supresión largo plazo

56

Grupo VIH negativo

22

TNS-VIRUS

 

 

Supresión no alcanzada

320

 

0.048

Supresión temprana

280

Supresión largo plazo

253

Grupo VIH negativo

70

TNS-NOVIRUS

 

 

Supresión no alcanzada

989

 

0.098

Supresión temprana

980

Supresión largo plazo

863

Grupo VIH negativo

653

 

Los autores concluyen que la terapia antirretroviral instaurada precozmente puede prevenir la aparición de TNS-VIRUS y, sobre todo, de TS. No obstante, los propios autores reconocen limitaciones importantes en el diseño del trabajo: el límite de indetectabilidad (500 copias/ml), la duración de la supresión a largo plazo (≥2 años) y la ausencia de datos relativos a linfocitos CD4+ y CD8+.

Se precisarían datos con una supresión virológica mayor y durante un período tiempo superior a 2 años, así como una estratificación en función del recuento de linfocitos CD4+ para tener una mejor aproximación al objetivo marcado por los autores (relación carga viral suprimida a largo plazo e incidencia de tumores).

Park LS, Tate JP, Sigel K, et al. Association of Viral Suppression With Lower AIDS-Defining and Non-AIDS-Defining Cancer Incidence in HIV-Infected Veterans: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Jun 12. doi: 10.7326/M16-2094. [Epub ahead of print]

MÁS DE LAS TRES CUARTAS PARTES DE FALLECIMIENTOS EN PERSONAS INFECTADAS POR EL VIH EN LONDRES SE PRODUJERON EN 2016 POR EVENTOS NO-SIDA

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Croxford S T. et al, han presentado datos en la Conferencia Internacional de Sida de 2018 (Amsterdam) en relación con la mortalidad y sus causas entre pacientes infectados por el VIH en Londres en el año 2016.

El 77% de los éxitus se produjeron por eventos no-sida. El 81% de los pacientes estaban recibiendo terapia antirretroviral (TAR) en el momento de la muerte, el 61% tenían un recuento de linfocitos CD4+ por debajo de 350/µ y solo el 24% presentaba una CV superior a 200 copias/ml. Los éxitus fueron divididos en ‘esperados’ (expected) e ‘inesperados’ (unexpected). En el primer grupo las causas más frecuentes de muerte esperadas fueron hepatopatías y eventos sida, y en el segundo grupo fueron muertes no naturales (accidentes/suicidios), eventos cardiovasculares y tumores no-sida. En conclusión, el 77% de las muertes no fueron por eventos sida, y las enfermedades hepáticas, cardiovasculares, tumorales (no-sida) y las muertes no naturales fueron las causas más representativas de estos eventos no-sida.

Estos datos son globalmente similares a lo observado en la Comunidad de Madrid (CM) y que recientemente se han comunicado en una noticia en esta misma página. Al menos el 60% de los pacientes infectados por el VIH que murieron en la CM en el período 2007-2016 lo hicieron por eventos no-sida con la siguiente distribución: tumores no-sida 17,6%, hepatopatías 16,5%, enfermedad vascular 3,8% y otras causas 22,1%. En este grupo de otras causas que representó el 22,1% los eventos más frecuentes fueron los que se exponen en el siguiente cuadro:

 
Causa fallecimiento % % %
Eventos sida 23.5
Eventos no-sida 60.0 Tumores no-sida 17.6
Hepatopatías 16.5
Enfermedad vascular 3.8
Otros 22.1 Infecciones no-sida 38.5
Desc. / No consta 16.5 Muertes no naturales 16.7
Total 100 EPOC 10.5
Otras causas 34.3
Total 100

Entre los eventos no sida destacan, al igual que en los datos de Londres, las muertes por hepatopatías, tumores no-sida, enfermedad vascular y muertes no naturales (sobredosis, suicidio, traumatismos y otras). Sin embargo, en la CM destaca una elevada mortalidad debida a patología infecciosa no-sida, incluyendo infecciones de origen respiratorio, digestivo, urinario, neurológico y de partes blandas con/sin sepsis, así como infecciones específicas, tales como nocardiosis, aspergilosis o leishmaniasis,  y una elevada mortalidad a consecuencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

En cualquiera de los casos y de forma progresiva los eventos no-sida adquieren cada vez un mayor protagonismo como causa de éxitus en la población infectada por el VIH en los países favorecidos.

Carlos Cevallos, José Verdejo. Servicio Epidemiología. Dirección General de Salud Pública de la CM.

CESE DEL TABAQUISMO E IMPACTO EN LA INCIDENCIA DEL CÁNCER EN PERSONAS CON VIH

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Shepherd L. et al han comunicado recientemente datos sobre el impacto del cese del tabaquismo en la incidencia del cáncer. Los autores, a partir de e 35.442 pacientes pertenecientes a la cohorte D:A:D con un seguimiento de 309.803 pacientes-año, analizaron el papel del cese en el hábito de fumar sobre la incidencia de cáncer de pulmón, la incidencia de cánceres relacionados con el tabaco excluyendo el pulmonar, y sobre la incidencia de cánceres no relacionados con el tabaquismo.

Los pacientes fueron divididos en no fumadores (30%), fumadores activos (49%) y exfumadores (21%); estos último se clasificaron en subgrupos dependiendo del tiempo transcurrido sin hábito tabáquico: < 1 año, 1-2 años, 2-3 años, 3-5 años y > 5 años.

La mayor incidencia de todos los tipos de cánceres se produjo en los exfumadores subgrupo < 1 año en comparación con los no fumadores. A partir del subgrupo 1-2 las diferencias no fueron significativas.

En lo relativo al cáncer de pulmón la incidencia se mantuvo elevada en todos los subgrupos de exfumadores, y en el de subgrupo > 5 años se mantuvo 8 veces más elevada. Es decir, que la incidencia se mantenía elevada tras más de 5 años sin fumar.

La incidencia de tumores relacionados con el tabaco excluyendo a los pulmonares se mantuvo elevada en el subgrupo < 1, pero a partir de los siguientes subgrupos la incidencia se igualó a la de los no fumadores.

En los tumores no relacionados con el tabaquismo no se observaron diferencias en lo que a incidencia se refiere.

Estos datos refuerzan la necesidad de mantener y/o reforzar estrategias para disminuir el hábito tabáquico en la población infectada por el VIH. 

Shepherd L. et al. Cessation of Cigarette Smoking and the Impact on Cancer Incidence in HIV-positive Persons; The D:A:D Study. Clin Infect Dis 2018 Jun 14 doi: 10.1093/cid7ciy508

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EVIDENCIA DE TRANSMISIÓN DEL VIRUS C DE LA HEPATITIS (VHC) ENTRE HOMBRES VIH-1 POSITIVOS Y VIH-1 NEGATIVOS QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES (HSH) Y ELEVADA INCIDENCIA DE REINFECCIONES POR VHC ENTRE HSH

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Nguyen T. et al, han presentado datos en la Conferencia Internacional de Sida de 2018 (Amsterdam. Abstract THAB0203) demostrando la transmisión de VHC entre HSH con/sin infección por VIH en la ciudad de París.

Los autores analizaron a 68 pacientes con hepatitis aguda por VHC, 50 con infección por VIH y los 18 restantes sin dicha infección. Mediante técnicas de secuenciación (Método Sanger y Ultra-Deep Sequencing) demuestran una alta tasa de transmisión (cluster) de infección por VHC entre pacientes con y sin infección por VIH. Por tanto, se está produciendo circulación del VHC de pacientes HSH con infección por VIH a pacientes sin infección por VIH y viceversa.

Es conocido que en los últimos años se ha producido un incremento en la incidencia de infecciones por VHC en HSH lo que pone de manifiesto un aumento en las conductas de riesgo. Igualmente, se ha observado en pacientes bajo PrEP, tal y como se ha comunicado en el estudio IPERGAY.

Berenguer J. et al, en la misma Conferencia Internacional (Abstract WEPEB099) han comunicado datos sobre reinfecciones por VHC en pacientes que tras tratamiento mediante antivíricos de acción directa habían negativizado la PCR y mantenían respuesta viral sostenida con criterios de curación. Comparando HSH con usuarios de drogas intravenosas (UDI), se observó que en los primeros la tasa de reinfección fue de 5,93 casos por 100 personas-año frente a 0,21 en UDI. Los pacientes HSH que se reinfectaron presentaron conductas de riesgo, tales como relaciones sin preservativo en presencia de infecciones de transmisión sexual (ITS), chemsex y slamming.

Los hallazgos de los autores en ambos estudios, la aparición de brotes de hepatitis C aguda en los últimos años en diferentes países, la frecuencia de reinfecciones y el uso de PrEP que puede inducir a ‘relajación’ en la adopción de medidas preventivas para evitar ITS en general, e infección por VHC en particular, deben obligar a los sistemas de Salud Pública a reforzar las intervenciones preventivas.