Año: 2018

LA ATEROSCLEROSIS EN ARTERIA CARÓTIDA SE ASOCIA CON LA MORTALIDAD EN LA POBLACIOÓN INFECTADA POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

por

Hanna DB et al ha evaluado recientemente la relación entre aterosclerosis de la arteria carótida y la mortalidad en mujeres y hombres infectados por el VIH. Los autores mediante estudio ecográfico valoraron en la carótida el grosor íntima-media, la presencia de placa y la elasticidad (módulo de Young), en una población de 1.722 mujeres (71% VIH positivas) y de 1.304 hombres (62% VIH positivos) (26.800 personas-año observación).             

Considerando los tres parámetros estudiados, enumerados en el párrafo anterior, se detectó más enfermedad aterosclerótica carotidea subclínica en hombres que en mujeres. El grosor íntima-media de la arteria carótida común (GIM-ACC) fue superior en los hombres (0,728 mm vs 0,707 mm –p<0.001-). Se constató presencia de placa en el 28% de los hombres en comparación con el 8% de las mujeres (p<0.0001) e igualmente la rigidez arterial fue significativamente mayor entre los hombres con significación estadística (p<0.0001).

Durante el seguimiento (tiempo medio 10,3 años) fallecieron 343 pacientes (11%) incluyendo todas las causas. El 49% de las muertes no tuvieron una causa relacionada con el VIH y el 13% se debieron a causas atribuidas al consumo de sustancias. Las tasas de mortalidad fueron dos veces más altas en la población VIH positiva (18,3 muertes/1.000 personas-año vs 7,7 muertes/1.000 personas-año). La mortalidad fue mayor en mujeres VIH positivas (19,9 muertes/1.000 personas-año) que en hombres VIH positivos (15,1 muertes/1.000 personas-año).

Ajustando por sexo y estatus VIH, la presencia de placa se asoció con la mortalidad independientemente del estado serológico del VIH, pero los valores de HR fueron diferentes según el sexo (mujeres HR 1,06, IC95% 0,74-1,52, y hombres HR 2,19, IC95% 1,41-3,43). La rigidez arterial también se asoció con la mortalidad, con HR de 1,43 para el cuartil más alto en relación con el más bajo (IC95% 1,02-2,01). Por último, el grosor de la íntima-media no se asoció con la mortalidad.

Hanna DB et al. Carotid artery atherosclerosis is associated with mortality in HIV-positive women and men. AIDS. 2018 Oct 23; 32(16):2393-2403. doi: 10.1097/QAD.0000000000001972.

EL RENDIMIENTO DE LA ECOGRAFÍA COMO HERRAMIENTA PARA UN DIAGNÓSTICO PRECOZ DE HEPATOCARCINOMA EN POBLACIÓN VIH POSITIVA PODRÍA SER BAJO.

por

Merchante N et al (GEHEP-002 Study Group) han evaluado el rendimiento de la ecografía como herramienta de vigilancia del diagnóstico precoz del hepatocarcinoma (HPC) en población infectada por el VIH en un estudio multicéntrico con participación de 32 centros españoles. Para ello evaluaron 346 casos de HPC en pacientes infectados por el VIH, y como grupo control, 104 casos de HPC en paciente monoinfectados con VHC.

El 54% (186 casos) de los HPC diagnosticados en la población VIH positiva lo fueron dentro de un programa de vigilancia por ecografía. En el 8.6% de estos casos el diagnóstico se produjo en el primer trimestre tras un control ecográfico que no detectó el HPC (ultrausound lack of detection). En el 57% de los casos la vigilancia ecográfica falló en el diagnóstico en etapas tempranas del HPC (surveillance failure, definida como casos en los que la vigilancia no detectó el HPC en etapa temprana). Surveillance failure se observó en el 29% del grupo control frente al 57% de la población infectada por VIH (p<0.0001).

Con estos resultados los autores consideran que la ecografía como método de vigilancia para un diagnóstico precoz de HPC en población VIH positiva podría ser bajo y, por tanto, una práctica de vigilancia basada en una ecografía semestral podría ser insuficiente en pacientes VIH positivos con cirrosis. Concluyen que se precisan mejores herramientas para la detección precoz del HPC. Así mismo, en la discusión, consideran que la vigilancia ecográfica trimestral debería ser evaluada.

Nicolás Merchante, Blanca Figueruela, Miguel Rodríguez-Fernández et al (GEHERP-002 Study Group). Low performance of ultrasound surveillance for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in HIV-infected patients. AIDS 2018 Oct 15 doi: 10.1097/QAD.0000000000002065

UN TERCIO DE LOS PACIENTES NOTIFICADOS AL REGISTRO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA VIH y SIDA DE LA COMUNIDAD DE MADRID DESDE EL AÑO 2007 PRESENTAN SEROLOGÍA POSITIVA FRENTE AL VIRUS DE LA HEPATITIS B.

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Según datos del último informe anual del Registro de Vigilancia Epidemiológica VIH/sida de la Comunidad de Madrid (CM), el 31,3% de los pacientes infectados por el VIH notificados en el período 2007-2016*, y con una mediana de seguimiento de 37 meses, presentan serología positiva frente al virus de la hepatitis B (VHB). Se han considerado todos los pacientes con antiHBc positivo con/sin HBsAg positivo.

El porcentaje de pacientes con serología positiva varía dependiendo del país de origen, del mecanismo de adquisición del VIH y del sexo. Estas diferencias se exponen en la siguiente tabla.

Porcentaje de pacientes con serología positiva frente a VHB
 PaísConducta de riesgoSexo
 EspañaForáneoUDIHTXHSHHombreMujer

Porcentaje

positivo

frente VHB

25,8%38,0%59,7%34,1%28,6%31,3%31,7%

UDI: usuario de drogas inyectadas. HTX: heterosexual. HSH: hombre que tiene sexo con hombres

En relación al país de origen es razonable una mayor prevalencia en foráneos. El 45,6% de los pacientes notificados en este período fueron foráneos, y entre estos, el 28,2% procedentes de América Latina y el 8,1% de África subsahariana. El número de migrantes procedentes del área septentrional de Sudamérica es muy elevado en la CM y, precisamente, en esta zona geográfica la prevalencia de infección por VHB es especialmente elevada. Aunque el número de foráneos procedentes de África subsahariana es menor, la prevalencia de infección por VHB es igualmente elevada.

Con respecto a la conducta de riesgo, una mayor prevalencia en UDI es conocida desde hace años, y la mayor prevalencia en HTX con respecto a pacientes HSH podría deberse, al menos en parta, al fenómeno de la migración. Con respecto al sexo los valores son similares comparando hombres vs mujeres, y con cifras cercanas a las observadas en pacientes HTX y HSH.

Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid. 2017; Volumen 23 (Número 10); pp: 5-46

*Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las infecciones por el VIH en la Comunidad de Madrid iniciado en 2007.

Carlos Cevallos, José Verdejo. Servicio Epidemiología. Dirección General de Salud Pública de la CM.

LOS INDIVIDUOS DE MAYOR EDAD Y AQUELLOS CON UN FILTRADO GLOMERULAR ESTIMADO BASAL MÁS BAJO TIENEN MAYOR RIESGO DE DESARROLLAR ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

por

Emily L. Woolnough et al estudiaron una muestra de 748 pacientes, con un filtrado glomerular basal (FGB) mayor de 60 ml/mn, mediante un análisis multivariable para determinar factores asociados con el desarrollo de enfermedad renal crónica (ERC) definida como dos determinaciones consecutivas de FGB por debajo de 60 ml/mn.

Los autores realizaron un estudio retrospectivo entre 2009 y 2016 y tras una mediana de seguimiento de 4,7 años, detectaron que el 5% de los individuos desarrollaron ERC. En el análisis estadístico univariable diversos variables se identificaron como de riesgo en el desarrollo de ERC. Sin embargo, en el multivariable solamente una mayor edad y un menor FGB se identificaron como factores de riesgo. Los pacientes que desarrollaron ERC presentaban un FGB de 75 ml/mn frente a 107 ml/mn de los que no evolucionaron a ERC, y, la mediana de edad fue de 55 y 46 años respectivamente.

Los hallazgos de este estudio refuerzan los de otros trabajos en los que se pone de manifiesto el papel de la edad y del FGB como factores de riesgo en el desarrollo de ERC. Sin embargo, no reproducen los hallazgos de otros estudios en lo relativo a otras variables como la exposición a terapia antirretroviral.

En cualquier caso, los hallazgos refuerzan el uso de tenofovir alafenamida en lugar de tenofovir diproxil fumarato en pacientes seleccionados que inician terapia con FGB reducido.

LA OBESIDAD ABDOMINAL, LA SARCOPENIA Y LA OSTEOPOROSIS SE ASOCIAN CON LA FRAGILIDAD EN VARONES CON Y SIN INFECCIÓN POR EL VIH

por

Hawkins KL et al han evaluado la relación entre la composición corporal y la fragilidad en un subgrupo de hombres incluidos en la cohorte MACS (Multicenter AIDS Cohort Study) incluidos en el subestudio BOSS (Bone Strenght Substudy)

Los autores incluyeron a 399 varones de los que 199 estaban infectados por el VIH. La mediana de edad fue de 60 años con un rango de 50-69 años. Mediante medidas antropométricas, densitometría (DXA) y tomografía computarizada (TC), evaluaron el índice de masa corporal (IMC), perímetro de la cintura (PC), tejido adiposo visceral (VAT, visceral adipose tissue), tejido adiposo subcutáneo (SAT, subcutaneous adipose tissue), densidad mineral ósea (DMO) y el índice de masa muscular apendicular (ASMI, appendicular skeletal muscle index). Los pacientes infectados por VIH presentaban una mediana de 641 linfocitos CD4+/µl y una media de exposición a TAR de 12,5 años.

Los porcentajes hallados de fragilidad y los resultados de las medidas realizadas se exponen en la siguiente tabla:

 

Muestra sin infección por VIH

N=200

Muestra con infección por VIH

(N=199)

Valor de p

Estatus fragilidad

  

0.03

Robustos

43%

35%

 

Prefrágiles

49%

49%

 

Frágiles

8%

16%

 

IMC

25.3

25.3

0.240

PC

96.4

96.2

0.334

VAT (cm2)

113.4

140.3

0.007

SAT (cm2)

225.6

174.4

<0.001

ASMI (kg/m2)

7.6

7.5

0.494

Pacientes con sarcopenia

36%

41%

0.32

DMO – Fémur (T-score)

-0.5

-0.7

0.318

DMO – Columna lumbar

-0.5

-0.6

0.744

La tabla pone de manifiesto que el porcentaje de individuos frágiles es superior en la muestra constituida por pacientes infectados por el VIH. Las medidas de VAT y SAT fueron diferentes en ambos grupos con valores estadísticamente significativos.

La infección por VIH se asoció con una probabilidad 2,43 veces mayor de tener fragilidad frente al grupo sin infección por el VIH. El PC, el VAT, la sarcopenia y la osteoporosis femoral se asociaron con el desarrollo de fragilidad en toda la muestra de pacientes. El PC y la sarcopenia mantuvieron una correlación positiva en el grupo de infectados por el VIH. Los autores concluyen que la valoración de estos parámetros puede ser útil para detectar fragilidad en los pacientes.

Aunque la información aportada por Hawkins KL et al tiene interés, la valoración de la fragilidad y prefragilidad mediante el sistema de Fried parece más práctico para su uso cotidiano en la consulta clínica.

Hawkins KL et al. Abdominal obesity, sarcopenia, and osteoporosis are associated with frailty in men living with and without HIV. AIDS 2018; 32: 1.257-1.266

LA PREVALENCIA DE SEROLOGÍA POSITIVA FRENTE AL VIRUS DE LA HEPATITIS A ES SUPERIOR AL CINCUENTA POR CIENTO EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH NOTIFICADOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID DESDE EL AÑO 2007*

por

Según datos del último informe anual del Registro de Vigilancia Epidemiológica VIH/sida de la Comunidad de Madrid (CM), el 54,4% de los pacientes infectados por el VIH notificados en el período 2007-2016, con una mediana de seguimiento de 37 meses, presentan serología positiva frente al virus de la hepatitis A (VHA).

El porcentaje de pacientes con serología positiva varía dependiendo del país de origen, del mecanismo de adquisición del VIH y del sexo. Estas diferencias se exponen en la siguiente tabla.

Porcentaje de pacientes con serología positiva frente a VHA

 

País

Conducta de riesgo

Sexo

 

España

Foráneo

UDI

HTX

HSH

Hombre

Mujer

Porcentaje

positivo

frente VHA

42,9%

69,5%

61,8%

65,6%

50,7%

52,6%

66,3%

UDI: usuario de drogas inyectadas. HTX: heterosexual. HSH: hombre que tiene sexo con hombres

En relación al país de origen es razonable una mayor prevalencia en foráneos. El 45,6% de los pacientes notificados en este período fueron foráneos, y entre estos, el 28,2% procedentes de América Latina y el 8,1% de África subsahariana. Estas áreas son de alta prevalencia de infección por VHA, con independencia del estatus frente al VIH. Esta explicación sería igualmente válida para el caso del sexo, dado que en este período el número de mujeres inmigrantes notificado fue de 1.168 frente a 474 mujeres españolas (relación 2.46:1).

Con respecto a la conducta de riesgo, una mayor prevalencia en UDI es conocida desde hace años, y la mayor prevalencia en HTX podría deberse al fenómeno de la migración.

En los últimos años se ha producido un incremento de casos de infección aguda por VHA en la población general. Así, el número de casos notificados al Centro Nacional de Epidemiología en los años 2015, 2016 y 2017 fue de 586, 1.249 y 4.338. Los datos correspondientes a 2018 muestran un descenso con respecto al año anterior; así, a 15 de julio de 2017 se habían notificado 3.044 casos, mientras que a la misma fecha de 2018 el número es de 1.100. Aun así, el Índice Epidémico Acumulado** continúa siendo elevado (3,62).

Datos de la CM, han puesto de manifiesto que al menos el 50% de las infecciones agudas que se están produciendo actualmente responden a un mecanismo de transmisión sexual del VHA, y de estas, dos terceras partes se producen en HSH.

Considerando el incremento de casos de infección aguda por VHA notificados en los últimos años y que muchos de ellos obedecen a contagio sexual, especialmente HSH, es posible que las cifras de seroprevalencia aumenten en los próximos años. Por otra parte, debe incrementarse la vacunación frente al VHA en poblaciones susceptibles.

Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid. 2017; Volumen 23 (Número 10); pp: 5-46

*Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las infecciones por el VIH en la Comunidad de Madrid iniciado en 2007. **El Índice Epidémico Acumulado es la razón entre los casos presentados hasta la semana del año en curso y los casos que se esperan (mediana del quinquenio anterior). Sí es mayor de 1,25 se considera una incidencia alta.

Carlos Cevallos, José Verdejo. Servicio Epidemiología. Dirección General de Salud Pública de la CM.

LA SUPRESIÓN DE LA CARGA VIRAL PLASMÁTICA (CVP) DE FORMA MANTENIDA DISMINUYE EL RIESGO DE DESARROLLAR TUMORES-SIDA Y TUMORES-NOSIDA ASOCIADOS A VIRUS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

por

Recientemente, Park LS et al han evaluado si la supresión viral prolongada se asocia a una disminución en el riesgo de padecer tumores en población infectada por el VIH. Los autores, en la cohorte VACS (Cohorte de Veteranos) con muestras de 54.441 pacientes infectados por el VIH  y 104.712 no infectados, evalúan la tasa de incidencia de desarrollo de tumores asociados a sida y la de tumores no asociados a sida.

Los autores consideraron tres grupos diferentes entre los infectados por el VIH: (i) pacientes sin supresión de la carga viral plasmática (CVP) (<500 copias/ml); (ii) pacientes con CVP suprimida durante un período inferior a 2 años; y (iii) pacientes con CVP suprimida a largo plazo (≥2 años). Los tumores fueron clasificados en: todos los tipos de tumores (TTT), tumores definitorios de sida (TS), tumores no definitorios de sida causados por virus (TNS-VIRUS) y tumores no definitorios de sida no relacionados con virus (TNS-NOVIRUS).

Tras una mediana de seguimiento de 7,4 años en el grupo de infectados por el VIH y de 10,1 en el grupo de los no infectados, los autores observaron fuertes tendencias de disminución del riesgo en los 3 grupos de supresión viral (supresión no alcanzada, supresión temprana y supresión a largo plazo) para TTT, una tendencia mucho más débil para TNS-VIRUS y ninguna tendencia para TNS-NOVIRUS. Por tanto, el riesgo de tumores fue más alto en pacientes sin CVP suprimida, y de forma sucesiva, menor en la supresión temprana, menor en la supresión a largo plazo y menor en los individuos no infectados por el VIH.

Tasa de incidencia por 100.000 personas-año y valor de p (p de tendencia)

TTT

Tasa de incidencia

P de tendencia

Supresión no alcanzada

1.748

 

<0.001

Supresión temprana

1.475

Supresión largo plazo

1.155

Grupo VIH negativo

742

TS

 

 

Supresión no alcanzada

474

 

<0.001

Supresión temprana

211

Supresión largo plazo

56

Grupo VIH negativo

22

TNS-VIRUS

 

 

Supresión no alcanzada

320

 

0.048

Supresión temprana

280

Supresión largo plazo

253

Grupo VIH negativo

70

TNS-NOVIRUS

 

 

Supresión no alcanzada

989

 

0.098

Supresión temprana

980

Supresión largo plazo

863

Grupo VIH negativo

653

 

Los autores concluyen que la terapia antirretroviral instaurada precozmente puede prevenir la aparición de TNS-VIRUS y, sobre todo, de TS. No obstante, los propios autores reconocen limitaciones importantes en el diseño del trabajo: el límite de indetectabilidad (500 copias/ml), la duración de la supresión a largo plazo (≥2 años) y la ausencia de datos relativos a linfocitos CD4+ y CD8+.

Se precisarían datos con una supresión virológica mayor y durante un período tiempo superior a 2 años, así como una estratificación en función del recuento de linfocitos CD4+ para tener una mejor aproximación al objetivo marcado por los autores (relación carga viral suprimida a largo plazo e incidencia de tumores).

Park LS, Tate JP, Sigel K, et al. Association of Viral Suppression With Lower AIDS-Defining and Non-AIDS-Defining Cancer Incidence in HIV-Infected Veterans: A Prospective Cohort Study. Ann Intern Med. 2018 Jun 12. doi: 10.7326/M16-2094. [Epub ahead of print]

MÁS DE LAS TRES CUARTAS PARTES DE FALLECIMIENTOS EN PERSONAS INFECTADAS POR EL VIH EN LONDRES SE PRODUJERON EN 2016 POR EVENTOS NO-SIDA

por

Croxford S T. et al, han presentado datos en la Conferencia Internacional de Sida de 2018 (Amsterdam) en relación con la mortalidad y sus causas entre pacientes infectados por el VIH en Londres en el año 2016.

El 77% de los éxitus se produjeron por eventos no-sida. El 81% de los pacientes estaban recibiendo terapia antirretroviral (TAR) en el momento de la muerte, el 61% tenían un recuento de linfocitos CD4+ por debajo de 350/µ y solo el 24% presentaba una CV superior a 200 copias/ml. Los éxitus fueron divididos en ‘esperados’ (expected) e ‘inesperados’ (unexpected). En el primer grupo las causas más frecuentes de muerte esperadas fueron hepatopatías y eventos sida, y en el segundo grupo fueron muertes no naturales (accidentes/suicidios), eventos cardiovasculares y tumores no-sida. En conclusión, el 77% de las muertes no fueron por eventos sida, y las enfermedades hepáticas, cardiovasculares, tumorales (no-sida) y las muertes no naturales fueron las causas más representativas de estos eventos no-sida.

Estos datos son globalmente similares a lo observado en la Comunidad de Madrid (CM) y que recientemente se han comunicado en una noticia en esta misma página. Al menos el 60% de los pacientes infectados por el VIH que murieron en la CM en el período 2007-2016 lo hicieron por eventos no-sida con la siguiente distribución: tumores no-sida 17,6%, hepatopatías 16,5%, enfermedad vascular 3,8% y otras causas 22,1%. En este grupo de otras causas que representó el 22,1% los eventos más frecuentes fueron los que se exponen en el siguiente cuadro:

 
Causa fallecimiento % % %
Eventos sida 23.5
Eventos no-sida 60.0 Tumores no-sida 17.6
Hepatopatías 16.5
Enfermedad vascular 3.8
Otros 22.1 Infecciones no-sida 38.5
Desc. / No consta 16.5 Muertes no naturales 16.7
Total 100 EPOC 10.5
Otras causas 34.3
Total 100

Entre los eventos no sida destacan, al igual que en los datos de Londres, las muertes por hepatopatías, tumores no-sida, enfermedad vascular y muertes no naturales (sobredosis, suicidio, traumatismos y otras). Sin embargo, en la CM destaca una elevada mortalidad debida a patología infecciosa no-sida, incluyendo infecciones de origen respiratorio, digestivo, urinario, neurológico y de partes blandas con/sin sepsis, así como infecciones específicas, tales como nocardiosis, aspergilosis o leishmaniasis,  y una elevada mortalidad a consecuencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

En cualquiera de los casos y de forma progresiva los eventos no-sida adquieren cada vez un mayor protagonismo como causa de éxitus en la población infectada por el VIH en los países favorecidos.

Carlos Cevallos, José Verdejo. Servicio Epidemiología. Dirección General de Salud Pública de la CM.